“日照暖心保”怎么样？你想知道的这里都有答案！附：“日照暖心保”产品说明书

“日照暖心保”是立足日照市实际医疗现状和生活水平，为日照市民专属量身定制，紧密衔接基本医保，以普惠价格为本市基本医保参保人提供的百万级健康保障，旨在提升当地市民健康保障水平，增进民生福祉。

产品概要

1. 适用人群：参加日照市基本医疗保险（包括日照市职工医保、居民医保）并正常参保缴费的参保人。不限年龄，不限职业，不限既往病史。

2. 参保期限：2021年11月1日至2021年12月31日

3. 保障期间：2021年12月1日至2022年11月30日

4. 购买份数：每人每年度内可购买一份

5. 年龄要求：不受限制，从0岁婴儿到百岁老人，均可购买

6. 健康要求：无要求，免体检，有既往症可承保、可赔付

7. 等待期：无等待期，2021年12月1日统一生效，并立即享受保障

8. 缴费方式：趸交（一次性交清全部保费）

9. 保费：109元/年/人，全民统一价

10. 保障范围：在保障期内，对于参加日照市基本医疗保险并正常参保缴费的人员，在基本医保定点机构产生的合理医疗费用，经日照市基本医疗保险、大病保险、大额医疗救助、医疗救助、扶贫特惠保险等相关政策报销后剩余的个人自付部分。

11.保障概要：

保障责任

责任一

基本医疗保险统筹范围内的住院及门诊慢特病费用

在保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构发生的住院及门诊慢特病费用，经日照市基本医疗保险、大病保险、大额医疗救助、医疗救助、扶贫特惠保险等相关政策报销后仍由个人负担的费用（不含异地个人首先自负部分）。

▶报销比例：扣除2万元免赔额后按80%的比例进行给付。

▶保障额度：年度累计最高限额为100万元。

注：对符合所属基本医疗保险支付范围内的医疗费用，如未经日照市基本医疗保险、大病保险、大额医疗救助、医疗救助、扶贫特惠保险等相关政策报销结算的，本产品不承担保险责任。

责任二

基本医疗保险统筹范围外住院费用

在保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构发生的合理治疗所需的乙类自付及全额自费费用（不含《“日照暖心保”特定高额药品目录》列明的25种特定高额药品和《“日照暖心保”部分罕见病的指定药品目录》列明的9种罕见病药品及超出适应症费用）

▶报销比例：扣除2万元免赔额后按60%的比例进行给付。

▶保障额度：年度累计最高限额为100万元。

责任三

特定高额药品费用

在保险期间内，被保险人经指定专科医生开具处方，在基本医保定点医疗机构或定点药店购买符合《“日照暖心保”特定高额药品目录》支付范围的药品费用。

▶报销比例：扣除1.5万元免赔额（与责任四共享）后，按60%的比例进行给付。

▶保障额度：年度累计最高限额为100万元。

责任四

部分罕见病的指定药品费用

在保险期间内，被保险人经指定专科医生开具处方，在基本医保定点医疗机构或定点药店购买符合《“日照暖心保”部分罕见病的指定药品目录》支付范围的药品费用。

▶报销比例：扣除1.5万元免赔额（与责任三共享）后，按60%的比例进行给付。

▶保障额度：年度累计最高限额为30万元。

理赔案例

赵先生丨46岁丨日照市居民基本医疗保险参保人

▶参保：通过“日照暖心保”公众号平台成功投保，支付一年保费109元

▶生效：2021年12月1日保障生效

▶出险：赵先生成功投保后，在保单生效期内经首次诊断不幸罹患肝癌，在日照市内医保定点医院住院治疗及医保定点药店共产生医疗费用总计68万元。

经基本医保及大病保险等相关政策报销30万元，个人负担38万元，其中：医保政策范围内个人负担费用20万元、医保政策范围外个人负担费用5万元、特定高额药品费用13万元。

▶理赔：

“日照暖心保”为赵先生报销了23.1万元，其中：

1. 医保政策范围内个人负担费用报销金额为（20万元-免赔额2万元）*80%=14.4万元；

2. 医保政策范围外个人负担费用报销金额为（5万元-免赔额2万元）*60%=1.8万元；

3. 特定药品费用报销金额为（13万元-免赔额1.5万元）*60%=6.9万元。

赵先生投保“日照暖心保”后，个人所负担的医疗费用由此前的38万元减少至理赔后的14.9万元。

特定高额药品目录

包含25种特定高额药品，用于肺癌、肝癌、乳腺癌、白血病等高发重大疾病的治疗：

注：本项目将根据国家医保目录更新的结果对该目录进行动态调整。

部分罕见病的指定药品目录

责任免除

1

不予支付的医疗费用

1. 因个人原因未按医疗保障政策报销的费用。

2. 应当从工伤保险基金、生育保险中支付的费用。

3. 应当由第三方负担的费用。

4. 应当由公共卫生负担的费用。

5. 在境外及港澳台就医的费用。

6. 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如男性不育、女性不孕检查、治疗费，违反生育政策的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；体育健身、养生保健消费、健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等非疾病治疗项目类费用。

7. 未经指定专科医生处方自行购买的药品。

8. 各类医疗鉴定费用（包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用）。

9. 在保险期间停止参加日照市职工基本医疗保险、居民基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用。

10. 当次手术或住院基本医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、种牙、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用。

11. 以下药品费用不予支付：

（1）保健药品及未纳入医保的维生素、营养品类：三磷酸腺苷及其复方制剂、辅酶A及其复方制剂、复合辅酶A、能量合剂、浓淡力维隆、水解胎胞糖浆、胎盘球蛋白、胎盘丙种蛋白、胎盘血白蛋白。

（2）预防性疫苗和避孕药品。

（3）主要治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用药品。

（4）膏药方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入“日照暖心保”保障范围，具体包括：阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、蛤蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

注：以上所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。

12. 法律、法规、政策、文件、保险条款等规定的其他不予支付的费用。

2

不承担特定高额药品及部分罕见病指定药品费用责任的情形

1. 药品处方的开具与本产品《“日照暖心保”特定高额药品目录》、《“日照暖心保”部分罕见病的指定药品目录》的支付范围不符。

2. 未在本产品指定的医疗机构或药店购买的药品。

3. 每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

4. 药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

5. 被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药而产生的费用。

6. 被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品。

（具体保险责任以保险条款和合同约定内容为准）

信息来源：日照暖心宝

推荐阅读：日照市人民政府： 关于严禁在林区野外用火的通告

推荐阅读：日照经开区发布！关于紧急寻找密切接触者的接触人员的公告！