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日照曝光10起医保基金使用违法违规案例

2021-12-23 14:48:08 投稿人 : 那一城 围观 : 939 次 0 评论

近年来，日照市医保局始终把维护医保基金安全作为首要职责，持续保持打击欺诈骗保高压态势，通过建立健全部门联席会议制度、检查抽查制度，建立智能监控系统、完善举报奖励机制等形式落实监管制度体系改革，先后开展定点医药机构专项治理和自查自纠，规范医保基金使用专项行动等多种形式的检查，实现对全市医保定点医药机构检查全覆盖。为进一步加大震慑力度，维护医保基金安全，现对10起案例予以曝光：

1.日照百世康药业有限公司大岭店违法违规骗取医保基金案

经核查，2020年12月至2021年1月，日照百世康药业有限公司大岭店，使用社保卡售卖香烟等日常生活用品及保健药品，涉及违法违规金额4818.00元。

东港区医保局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，责令该药店退回骗取的医保基金4818.00元，并作出处骗取金额2倍罚款9636.00元的行政处罚决定，责令区医保经办机构解除与日照百世康药业有限公司大岭店的定点协议，并约谈日照百世康药业有限公司法人。

2.东港东方医院违规使用医保基金案

经核查，2018年1月至2019年5月，东港东方医院存在超标准收费等问题，涉及违规金额211889.00元。

东港区医保局依据《日照市基本医疗保险定点住院医疗机构分级管理考核标准》《日照市基本医疗保险住院定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定，追回违规医保基金211889.00元，责令该医院限期整改，并将违规事实纳入年度考核，扣减相应分值，按照违规金额降低东港东方医院2020年医保基金预算额度。

3.岚山区碑廓中心卫生院违规使用医保基金案

经核查，2018年1月至2020年5月，岚山区碑廓中心卫生院存在超标准收费、超限定范围用药等问题，涉及违规金额72673.09元。

岚山区医保局依据《日照市基本医疗保险住院定点医疗机构医疗服务协议》和《日照市医疗保险定点住院医疗机构分级管理考核标准》，追回违规医保基金72673.09元，扣除2020年度日常考核分数10分，责令医院限期整改。

4.日照润泽医药有限公司岚山一分店违法违规骗取医保基金案

经核查，2020年1月至9月，日照润泽医药有限公司岚山一分店将牛奶、洗衣粉和保健食品等非医药用品纳入医保个人账户基金支出，涉及违法违规金额3698.37元。

岚山区医保局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、八十八条以及《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》第三十条、第三十一条第一款的相关规定，责令该药店退回骗取的医保基金3698.37元，并处2倍罚款7396.74元，解除与该药店医保定点服务协议。

5.莒州中医正骨医院违规使用医保基金案

经核查，2018年1月至2020年5月，莒州中医正骨医院存在超标准收费、超限定范围用药等问题，涉及违规金额149383.63元。

莒县医保局依据《日照市基本医疗保险住院定点医疗机构医疗服务协议》，追回违规医保基金149383.63元，扣除2020年度日常考核分数10分，责令医院限期整改。

6.莒县龙山镇卫生院违规使用医保基金案

经核查，2018年1月至2020年5月，莒县龙山镇卫生院存在超标准收费、超限定范围用药等问题，涉及违规金额203641.93元。

莒县医保局依据《日照市基本医疗保险住院定点医疗机构医疗服务协议》，追回违规医保基金203641.93元，扣除2020年度日常考核分数10分，责令医院限期整改。

7.五莲县于里镇中心卫生院违规使用医保基金案

经核查，2020年1月至12月，五莲县于里镇中心卫生院存在病历管理不规范等问题，涉及违规金额22108.09元。

五莲县医保局依据《日照市基本医疗保险住院定点医疗机构医疗服务协议》，追回违规医保基金22108.09元，扣减该院2020年度日常考核5分，并进行通报批评。

8.五莲县高泽街道卫生院违规使用医保基金案

经核查，2018年1月至2020年5月，五莲县高泽街道卫生院存在超标准收费、超限定范围用药等问题，涉及违规金额326223.53元。

五莲县医保局依据《日照市基本医疗保险住院定点医疗机构医疗服务协议》，追回违规医保基金326223.53元，扣减年度日常考核5分，约谈医院主要负责人，对该院进行通报批评。

9.日照经济技术开发区奎山街道社区卫生服务中心违规使用医保基金案

经核查，2018年1月至2020年5月，日照经济技术开发区奎山街道社区卫生服务中心存在超标准收费、超限定范围用药等问题，涉及违规金额96461.28元。

日照市医疗保险事业中心依据《日照市基本医疗保险住院定点医疗机构医疗服务协议》，追回违规医保基金96461.28元，扣除2020年度日常考核分数10分，责令医院限期整改。

10.日照白求恩医院违规使用医保基金案

经核查，2018年1月至2020年5月，日照白求恩医院存在超限定范围用药等问题，涉及违规金额290993.53元。

日照市医疗保险事业中心依据《日照市基本医疗保险住院定点医疗机构医疗服务协议》，追回违规医保基金290993.53元，扣除该医院2020年度日常考核分数10分，责令医院限期整改。

上述案例，反映出部分定点医药机构法治观念淡薄、自律意识不强，损害了参保人员合法权益和医保基金安全，必须予以严肃查处。广大定点医药机构要切实引以为戒，汲取深刻教训，依法依规为参保人员提供医药卫生服务，诚信履行医保服务协议，自觉规范诊疗行为，合理合规合法使用医保基金。

信息来源：日照医疗保障

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