【权威解答】日照职工医保与居民医保报销比例

2023-03-23 11:05:39 投稿人 : 那一城围观 : 712 次 0 评论

日照12345

本周市民来电热点问题解答

NO.1

请问大病报销流程是什么？

答复：日照市市内就医及异地联网就医的职工和居民大病保险实行一站式报销，无需另外提供报销材料，无需多跑腿，参保人在医疗机构进行医保结算报销时，对于符合报销条件的将与基本医疗同步实时报销。

NO.2

请问低保户医保二次救助报销流程是什么?

答复：对低保对象在定点医疗机构住院或门诊慢特病发生的医疗费用,医疗救助不设年度起付线，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分按70%比例救助，年度救助限额30000元；对经基本医保、大病保险和医疗救助报销后，政策范围内个人负担超过5000元以上部分按70%比例给予再救助，年度再救助限额20000元。低保对象在定点医疗机构医保结算窗口办理住院或门诊慢特病医疗费用结算时,医疗救助与基本医保、大病保险等费用“一站式”即时结算报销,无需个人跑腿报销。

NO.3

请问电子医保申请流程是什么?

答复：（1）微信：搜索并关注“日照医疗保障”微信公众号，点击左下方医保凭证-立即激活-输入微信支付密码-授权激活-人脸识别-激活成功。

（2）支付宝：搜索框输入“医保电子凭证”，或点击“卡包”-证件-医保电子凭证-去查看。进入激活页面-同意激活并领取-刷脸认证通过-设置密码-激活成功。

（3）国家医保服务平台APP：下载安装“国家医保服务平台”APP，点击医保电子凭证进行激活领取。

NO.4

请问职工医保与居民医保报销比例是多少？

答复：职工住院：①在职职工住院起付线：三级医院首次700元，第二次600元，第三次取消；二级医院首次500元，第二次400元，第三次取消；一级医院首次300元，第二次200元，第三次取消。报销比例：起付线至1万元以下报销85%，1万至15万元报销90%，15万至25万元报销90%

②退休职工住院起付线：三级医院首次400元，第二次300元，第三次取消；二级医院首次300元，第二次200元，第三次取消；一级医院首次200元，第二次100元，第三次取消。报销比例：起付线至1万元以下报销92.5%，1万至15万元报销95%，15万至25万元报销90%。

居民住院：一级医院实施基药制度的起付线首次300元，第二次200元，以后每次100元。报销比例：起付线至最高支付限额报销90%；

其他一级医院：起付线：首次500元，第二次400元，以后每次100元。报销比例：起付线至最高支付限额报销80%（其中基本药物90%）。

二级医院：起付线：首次500元，第二次400元，第三次取消。报销比例：起付线至5000元报销70%，5000元-15万报销75%，15万至最高支付限额报销80%。

三级医院起付线：首次500元，第二次400元，第三次取消。报销比例：起付线至1万元报销55%，1万-15万报销60%，15万至最高支付限额报销75%。

职工门诊慢特病：起付线700元，报销比例同市内同级别医院。

居民门诊慢特病：起付线500元，报销比例同市内同级别医院。

在我市按规定连续缴费满五年的城乡居民（从2017年算起出生即按照规定办理参保连续缴费的婴幼儿不受五年限制），基本医疗保险住院（含门诊慢特病）报销比例在现行规定基础上提高两个百分点。

职工门诊共济：

（1）起付标准。一级及以下、二级、三级医疗机构的起付标准分别为：在职职工300元、400元、500元，退休职工200元、300元、400元。

（2）报销比例。参保职工在门诊共济定点医疗机构发生的普通门诊合规医疗费用，超过起付标准的部分，一级及以下、二级、三级医疗机构的报销比例分别为：在职职工80%、70%、60%，退休职工85%、75%、65%。年度基金最高支付限额暂定为2000元（实际报销金额）。

居民普通门诊：

（1）按学制缴费并参加集体签约的在校学生，在签约定点医疗机构就医，600元以内部分，每次就医起付线10元，剩余部分报销60%；

（2）其他居民在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或所属一体化村卫生室签约后，一个年度内可在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和所属一体化村卫生室之间就诊及费用报销，签约后一个年度内不能变更，期满可续签或转签。无起付线，报销50%，每人每年最高报销260元（60岁及以上老年人、计生特殊家庭、贫困人口、残疾人居民等重点人群290元）；

（3）在其他门诊统筹定点机构就医，需签约，签约后一个年度内不能变更，期满可续签或转签。600元以内部分，每次就医起付线10元，起付线不再计入年度最高支付限额，成年居民报销50%（每年实际报销300元）、未成年居民报销60%（每年实际报销360元）。

（4）“两病”门诊患者与定点医疗机构签约后，发生的高血压、糖尿病药品费用不设起付线，门诊使用降血压、降血糖药物，支付比例60%，年度最高支付300元（高血压）、400元（糖尿病非胰岛素治疗）、600元（同时患两病或使用胰岛素治疗）。

（5）学生意外伤害门诊：在校学生（包括在托儿童）发生无责任人的意外人身伤害事故，门诊费用100元以上的部分，统筹基金支付60%，每个医疗年度最高支付1000元。

NO.5

请问门诊慢特病有起付线吗？

答复：普通职工的起付线是700元，报销比例同市内同级别医院。特殊人员如严重精神障碍患者不设起付线。尿毒症门诊透析：血液透析收费标准为三级医院380元/次、二级医院360元/次，血液滤过680元/次，在一个医疗年度内，符合门诊透析治疗发生的医疗费用，职工基本医疗保险至大额医疗救助统筹基金支付范围内个人自负费用超过2000元以上的再补助60%。

信息来源：日照12345