日照市医疗保障局上线接听来电办理答复情况

日照12345发布

日照市医疗保障局

上线接听来电办理答复情况

2024年3月8日，日照市医疗保险事业中心主任季尚华上线接听群众来电，共接听来电10个。反映问题办理情况如下：

01

某先生来电咨询，其父亲缴纳的灵活就业医保中间断缴过，能不能享受医保报销？

日照市医疗保障局答复：来电人父亲以灵活就业身份参加职工基本医疗保险，并于2023年12月21日缴纳2023年度全年的职工基本医疗保险费。根据《关于转发鲁医保发〔2021〕54号文件进一步规范基本医疗保险参保缴费与待遇支付有关问题的通知》（日医保发〔2022〕5号）要求，灵活就业人员缴费政策调整过渡期:“自2023年起，灵活就业人员可按年或按月连续缴费。灵活就业人员中断缴费的，自中断缴费的次月起暂停享受医疗保险待遇。在中断缴费3个月（从中断缴费首月起算）内补缴的，中断期间享受医疗保险待遇。超过3个月补缴以及未补缴中断缴费部分的，设置3个月的待遇享受等待期（含缴费当月），待遇享受等待期不享受医疗保险待遇”。来电人父亲2023年12月21日实际缴费时，已中断缴费超过3个月，所以有3个月的待遇等待期（含缴费当月）。其要求报销的费用是2024年1-2月份发生的，因在待遇等待期内，故无法报销。

02

某先生（职工医保）来电咨询，其2009年6月脚踝部骨折在莒县人民医院住院就医，同年7月出院，莒县人民医院按照居民医保的报销比例给其报销结算。2010年4月入院拆除钢板，认为出院结算时医院出现错误，要求医院重新复核住院费用，补偿多付的医疗费。

日照市医疗保障局答复：经与莒县人民医院沟通，并调取来电人当时住院费用结算单，两次结算均为莒县城镇职工基本医疗保险住院费用结算单。根据政策扣除部分自负和全额自费、起付线后，均按照在职职工报销比例报销。

03

某女士来电，其孩子因免疫系统疾病（中枢神经系统受损），需使用特殊药物治疗，导致经济负担压力大，咨询能否纳入报销并帮助办理慢特病？

日照市医疗保障局答复：来电人孩子按中小学生参保，2024年度正常参保，享受居民医疗保险待遇。根据《关于完善统一门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》（日医保发〔2023〕11号）中基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准，其孩子的免疫系统疾病（中枢神经系统受损）不在基本医疗保险门诊慢特病基本病种范围内，故无法为其申请门诊慢特病及报销。

04

某女士来电，其在江苏缴纳生育保险，想转回日照市岚山区，咨询日照市生育保险政策？

日照市医疗保障局答复：该女士为江苏参保职工，其工作单位准备整体划转到日照市参保，该女士的预产期为2024年10月。根据《日照市医疗保障局 日照市财政局 日照市人社局 日照市卫健委 日照市税务局关于印发〈日照市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法〉的通知》（日医保发〔2019〕55号）规定：“具备以下条件的职工可享受生育待遇：1.符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术；2.所在单位及其职工按时足额缴纳医疗保险费，且女职工连续缴费12个月以上期间生育的。不满12个月的，待用人单位连续为全体职工按时足额缴纳医疗保险费用满12个月后，由医疗保险基金补支职工生育津贴。”该女士单位可以办理整体划转手续，江苏连续缴费年限视同为日照市连续缴费，且连续缴费12个月以上期间生育的，可享受日照市生育待遇。

05

某先生来电，其缴纳职工医保，之前在日照市人民医院使用身份证就诊，用医保卡充值，咨询医保卡充值费用能否报销？

日照市医疗保障局答复：2024年，来电人在日照市人民医院普通门诊多次就诊，共计花费金额1000余元，但并未进行报销结算。其之前未报销的费用可以到就诊医院结算报销。

06

某女士来电，其孩子在日照市参保，2024年1月在郑州某医院住院，2月23日提交手工报销材料，工作人员告知报销费用7-8个工作日到账，但目前一直未到账，咨询具体原因？

日照市医疗保障局答复：2024年2月23日，来电人提交手工报销材料，因月末月初办理手工报销业务量较大，费用未在7-8个工作日到账，来电人表示理解。经核实，来电人所报销费用已于2024年3月11日到账，工作人员已通知其查收，来电人表示满意。

07

某女士来电，其是日照某公司员工，2014年至今，该公司在每年年底给员工缴纳一整年的生育保险，中间出现多次断缴，导致其无法使用生育保险报销，要求医保部门协调，给其报销生育保险。

日照市医疗保障局答复：经核实，来电人所在公司于2021年补缴2020年1-6月的医疗费用，根据《日照市人民政府办公室 关于印发日照市职工医疗保险市级统筹实施办法的通知》（日政办发〔2019〕25号）第二十四条“单位中断缴费6个月内补缴欠费的，中断期间职工享受医疗保险待遇。超过上述期限补缴的，中断期间职工不享受统筹待遇，发生的医疗费用由用人单位承担”。因此来电人2020年6月生育时不在待遇享受期，无法享受医保待遇。根据《日照市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法的通知》（日医保发〔2019〕55号）第九条“用人单位未按时足额缴纳职工基本医疗保险费期间职工发生生育待遇的，由用人单位依照本办法的生育待遇项目和标准支付”。根据《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律问题的解释》第一条第五小节“劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失发生的纠纷属于劳动争议，当事人不服劳动争议仲裁机构作出的裁决，依法提起诉讼的，人民法院应予受理”。建议来电人通过司法途径维护自己的合法权益。

08

某女士来电，其没有办理结婚证，咨询是否影响生育保险报销？以及咨询生育保险报销流程。

日照市医疗保障局答复：来电人为日照市企业在职职工，正常参保，已告知其生育保险报销不需要结婚证。生育保险报销流程，所在单位及其职工按时足额缴纳生育医疗保险费，且女职工连续缴费12个月以上期间生育的可以正常享受生育保险待遇。生育当月正常交费，符合条件在市内联网医院可直接结算生育医疗费，在2024年1月1日之后生育的，生育医疗费在医院合规费用内100%报销，产前检查费1000元，生育医疗费联网结算后，生育津贴由经办机构支付到参保人社保卡金融账户。

09

某先生来电，其家里老人是低保户，之前的医保都是政府缴纳。2022年11月，镇政府在其不知情的情况下将低保取消，医保也未缴纳（并未通知），导致其现在缴纳医保需要3个月的等待期，并且部门也未提前通知，要求相关部门给其答复解释。

日照市医疗保障局答复：经调查，2013年，因来电人母亲生病认定其为贫困户，纳入低保，享受相关待遇。2022年11月25日，镇政府开展贫困户认定工作，鉴于其家中子女较多，将其认定为脱贫不再享受低保政策，予以清退，清退时间为2023年3月。该情况由村会计口头通知来电人父亲，其低保已清退，来电人父母不再享受与低保相关待遇，低保金也不再发放。

2024年度医保集中缴费期间，已明确下达代缴人员相关政策和集中缴费期后缴费的有三个月等待期的相关通知，村里也进行宣传，除政府代缴人员，其他人员均需自己缴费。来电人亲属不在代缴人员范围内，需自己缴费。

10

某先生来电，其母亲2023年12月在潍坊市某医院住院，目前准备使用暖心保报销，宣传医疗费超过1.5万元即可报销，现实际报销流程增加限制条件，达不到报销条件，要求尽快报销。

日照市医疗保障局答复：经调查，来电人母亲在潍坊市某医院就医，通过基本医保报销后个人自付费用为18225.42元，其中基本医疗保险统筹范围内费用为9437.36元，基本医疗保险统筹范围外费用为8788.06元，均未达到1.5万元的免赔额，不符合“日照暖心保”相关报销规定，因此不能予以报销。

信息来源：日照12345

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